PhilHealth stellt Abrechnungssystem für Krankenhäuser in Zentralvisayas um

Die staatliche philippinische Krankenversicherung PhilHealth leitet eine grundlegende Reform der Gesundheitsfinanzierung ein. Im Rahmen des Gesetzes zur universellen Gesundheitsversorgung (Universal Health Care Act) stellt die Behörde das Abrechnungsverfahren für stationäre Leistungen um. Dabei wird der bisherige Mechanismus der Pauschalvergütung, ACR, durch das System der Diagnosebezogenen Gruppen (Diagnosis-Related Groups, DRG) ersetzt.

Das neue DRG-System unterscheidet sich wesentlich vom bisherigen Modell. Während das aktuelle ACR-System eine Erstattung auf Basis von maximal zwei Diagnose- oder Prozedurcodes pro Behandlungsfall vorsieht, berücksichtigt das DRG-Verfahren die gesamte Komplexität eines Krankheitsbildes sowie die für die Behandlung benötigten Ressourcen. Die Abrechnung erfolgt künftig durch die Gruppierung von Fällen, die eine ähnliche klinische Behandlung und einen vergleichbaren Ressourcenverbrauch aufweisen. Faktoren wie die Diagnose, die durchgeführten Behandlungen und Prozeduren sowie das Alter, das Geschlecht und die Dauer des Krankenhausaufenthalts fließen in die Berechnung ein. Jedem Fall wird ein spezifisches relatives Gewicht zugewiesen, das direkt mit den anfallenden Behandlungskosten korrespondiert. Ziel dieser Umstellung ist es, dass PhilHealth die Zahlungen an Krankenhäuser präziser auf Basis der Fallkomplexität und des tatsächlichen Aufwands festlegen kann.

Um diesen Übergang zu unterstützen, leistet das Regionalbüro VII der PhilHealth (PRO VII) aktive Unterstützung für Krankenhäuser in der Region Zentralvisayas. Durch Orientierungssitzungen und Maßnahmen zum Kapazitätsaufbau soll das Gesundheitswesen auf den neuen Mechanismus vorbereitet werden. Das Regionalbüro strebt damit einen reibungslosen Übergang zu einem effizienteren, gerechteren und patientenzentrierten Gesundheitssystem an, das sicherstellt, dass medizinische Einrichtungen eine angemessene Vergütung für die tatsächlich erbrachten Leistungen erhalten.

Ein zentraler Bestandteil der Vorbereitungen ist die sogenannte „Shadow Billing“-Initiative, die bereits im Jahr 2024 ins Leben gerufen wurde. Bei diesem Simulationsprozess erstellen Krankenhäuser parallel zu ihren regulären Abrechnungen nach dem bestehenden ACR-System auch hypothetische DRG-Ansprüche. Dieser Prozess ermöglicht es PhilHealth, die notwendigen Daten zur Entwicklung der DRG-Sätze zu sammeln, die Klassifizierung von Patienten zu verbessern und die Systeme für die zukünftige elektronische Abrechnung zu testen. Die Teilnahme an diesem Verfahren ist für alle medizinischen Einrichtungen verpflichtend, die stationäre Aufnahmen durchführen und technisch in der Lage sind, Ansprüche über das elektronische Abrechnungssystem (eClaims) der PhilHealth einzureichen. Die Übung soll den Einrichtungen zudem helfen, sich mit den neuen Anforderungen vertraut zu machen, um Unterbrechungen bei der vollständigen Implementierung des DRG-Systems zu vermeiden.

Die Maßnahmen werden von der Abteilung für das Management der Gesundheitsversorgung (Health Care Delivery Management Division, HCDMD) und dem DRG-Team des Regionalbüros geleitet. In den Provinzen Cebu, Bohol, Negros Oriental und Siquijor wurden bereits Schulungen für Krankenhäuser, Kliniken und primäre Gesundheitseinrichtungen durchgeführt. Bis zum 29. Juli 2026 wurden in der Region insgesamt 41 Einrichtungen als Standorte für das Shadow Billing ausgewiesen.

Zu den Einrichtungen, die seit 2025 als Shadow-Billing-Standorte identifiziert wurden, gehören unter anderem das Concepcion Memorial Hospital, das Lim Community Hospital, das Tagbilaran Community Hospital, das Adventist Hospital-Cebu, Inc., das Allied Care Experts (ACE) Medical Center-Bayawan, Inc., die Carcar Women and Children Lying-in Polyclinic and Laboratory, das Dr. Lim's Clinic and Hospital, das Women's and Children's Community Hospital, Inc., das Holy Child Hospital, das Cardinal Rosales Memorial Hospital, Inc., das Our Lady of the Rule Maternity and General Hospital, das Cebu (Velez) General Hospital, Inc., das Perpetual Succour Hospital of Cebu, Inc., das Medical Mission Group Hospital and Health Services Cooperative sowie die Chong Hua Hospitals in Cebu und Mandaue.

Im Jahr 2026 wurde die Liste der teilnehmenden Einrichtungen um weitere Häuser erweitert, die sich zur Teilnahme an der Shadow-Billing-Initiative verpflichtet haben. Dazu zählen das Cebu North General Hospital, Inc., das Siquijor Provincial Hospital, das Cong. Simeon G. Toribio Memorial Hospital, das Cebu Provincial Hospital (Balamban), das Governor Celestino Gallares Memorial Medical Center, das Lulas-Sikatuna Community Primary Hospital, das Cebu Provincial Hospital, Carcar City, das PNP Station Hospital, das Guba Community Hospital, das Amio Community Primary Hospital, das Bindoy District Hospital, das Catigbian District Hospital, das Garcia Memorial Provincial Hospital, das Vicente Sotto Memorial Medical Center, das Cebu South Medical Center, das Badian District Hospital, das Lapu-Lapu City Hospital, das Pacuan Community Primary Hospital, das Sta. Rosa Community Hospital, das Tuburan District Hospital, das Gov. William "Billy" Villegas Memorial Hospital, das Saint Anthony Mother and Child Hospital, das Mabinay Medicare Community Hospital, das Maribojoc Community Hospital und das Dr. Jose Ma. V. Borromeo Memorial Hospital. Durch die Mitwirkung an der Simulation tragen diese Einrichtungen zur Reform der Gesundheitsversorgung bei, was langfristig den Zugang zu qualitativ hochwertigen Diensten und besseren Leistungen für die Mitglieder der PhilHealth und deren Familien verbessern soll.